Kanta-järjestelmään tehtävät asiakaskirjaukset ovat keskeinen osa asiakastyötä. Ne paitsi todentavat asiakkaalle myönnettyjen palvelujen ja sovittujen asioiden toteutumisen, myös parantavat tiedonvaihtoa eri toimijoiden välillä. Jotta kirjauksista olisi paras mahdollinen hyöty, niiden on oltava laadukkaita. Tässä tiivistetysti, mitä hyvältä kirjaukselta vaaditaan.
Hyvän kirjauksen peruspilarit
Kirjausten laatuun voi perehtyä esimerkiksi maksuttoman Sosiaalihuollon kirjaamisen peruskurssin avulla (eOppiva). Kurssi opettaa, että olennainen ja asiakaslähtöinen kirjaaminen vaatii eettisyyttä ja selkeää, asiallista kieltä. Tärkeimmät ominaisuudet ovat:
- Asiakaslähtöisyys:
- Tarkoituksena on edistää asiakkaan etua ja auttaa hänen asioissaan.
- Kirjaamisesta on hyvä keskustella avoimesti asiakkaan kanssa, selittäen sen merkitys osana hoitoa. Asiakas voi myös osallistua kirjauksen tekemiseen.
- Jatkossa asiakkaan voi myös ohjata tarkistamaan omat tietonsa Kannasta.
- Älä unohda kirjata myös asiakkaan vahvuuksia, onnistumisia ja voimavaroja haastavissakin tilanteissa.
- Eettisyys:
- Ymmärrä kirjauksen vaikutukset asiakkaan elämään ja huomioi ne.
- Kirjaus kertoo ammattilaisen osaamisesta, mutta huomioi myös asiakkaan oman näkemyksen ja asiantuntijuuden omasta tilanteestaan.
- Kirjaa tarvittaessa myös vaikeat tai epämiellyttävät asiat, jotta asiakkaan tilannetta voidaan parantaa.
- Asiallisuus ja selkeys:
- Käytä neutraalia, faktoihin perustuvaa ja kunnioittavaa kieltä.
- Vältä passiivia, jotta tekijä käy ilmi. Varmista, että tekstistä muutenkin selviää aina, kenestä tai kenen toiminnasta on kyse.
- Huomioi tekstin sävy ja hienotunteisuus.
- Selkeä kieli estää väärinkäsityksiä, on helppoa lukea ja auttaa hahmottamaan olennaisen nopeasti. Käytä siis yksinkertaisia lauserakenteita ja noudata oikeinkirjoitusta.
- Tasalaatuisuus ja yhdenmukaisuus:
- Rakenteelliset kirjaukset ja kansallisten asiakirjamallien käyttö takaavat tiedon yhdenmukaisuuden eri palvelujen, toimijoiden ja yksiköiden välillä.
- Tämä edistää jatkuvaa ja laadukasta palvelua riippumatta tekijästä, tehden tiedosta löydettävää ja luotettavaa.
- Tietosuojaa ja tietoturvaa kunnioittava:
- Noudata EU:n tietosuoja-asetusta (GDPR): asiakkaalla on oikeus tietää, mitä tietoja hänestä kirjataan ja miten hän voi tarkistaa ne.
- Käsittele asiakastietoja vain työtehtävään perustuvilla käyttöoikeuksilla, ja muista, että järjestelmiin jää aina jälki käsittelystä.
- Kirjaa tiedot asianmukaisesti tietojärjestelmiin tunnistautuen, älä paperilapuille.
- Hyödynnettävyys:
- Kantaan tallennettu tieto säilyy ja on hyödynnettävissä pitkään (esim. tuen tarpeen arvioinnissa).
- Kelan vastuulla on varmistaa tietojen jatkuva saatavuus.
- Asiakastietojen tulee olla nopeasti saatavilla esimerkiksi siirryttäessä toiseen yksikköön tai kiireellisissä tilanteissa.
Kirjaaminen tuo turvaa asiakkaalle ja ammattilaiselle
Kirjaaminen on olennainen osa hoitotyötä, joka vahvistaa sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturvaa. Se ei ole vain raportointia, vaan syvällisempi osaamisen ja tiedonhallinnan prosessi. Se ei myöskään ole ainoastaan tiettyjen ammattiryhmien vastuulla, vaan kuuluu kaikille asiakkaan palvelussa mukana oleville ammattilaisille, myös avustaville rooleille.
Kirjaaminen tekee asiakastyöstäsi ja saamastasi tiedosta näkyvää, mikä tukee asiakkaan kokonaiskuvan hahmottamista. Lisäksi se pitää asiakirjat ajan tasalla muidenkin toimijoiden käytettäväksi sekä auttaa arvioimaan asiakkaan palveluiden toteutumista. Kirjauksilla tuotetaan tietoa myös yhteiskunnalle ja hyvinvointialueiden mm. palveluiden järjestämisen, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan avuksi.
Kirjaaminen on ammattitaitoa, joka kehittyy kokemuksen myötä. Sitä ohjaavat lainsäädäntö, kansalliset ohjeistukset ja organisaation käytännöt. Sinä ammattilaisena kuitenkin harkitset ja päätät, mitä kirjaat ja myös mitä jätät kirjaamatta.
Lue lisää
- Kirjaaminen sosiaalihuollossa (sis. tietoa asiakastiedon hallinnasta, asioiden ja asiakirjojen käsittelystä, tietojen luovutuksesta sekä kansalliset tietorakenteet kuvaavasta Sosmeta-palvelusta)
